治疗前颅内胶质瘤累及范围大手术对手脚活动可能有影响进行精准开颅肿瘤切除,术后肌力正常。治疗后治疗后7天术后恢复良好神志清楚,精神正常,语言正常,四肢有力头痛症状好转
随着时间的推移,又到了金秋十月,这是一个冷暖交界的季节,这样的季节里,很多患者会出现了血压波动,尤其是原有高血压病的患者,一定要注意控制要自己的血压水平,否则可能出现较为严重的脑出血发生。当今医学界治疗高血压脑出血分为保守治疗和手术治疗两种,保守治疗主要针对于颅内出血量较少(大脑出血30ml以内,小脑出血10ml以内)、一般情况平稳、意识障碍不明显等情况。若诊断明确为脑出血后并不符合以上情况,在患者没有明显手术禁忌症的时候,可以选择手术治疗清除血肿,及时、有效地清除脑内出血,并减少由于脑出血带来的脑水肿、脑疝等并发症情况(脑出血指针的选择并非简单制定,而需要临床一线医生做出及时准确的判断)。我在急诊会诊时经常遇到由于血压控制不平稳而出现脑内出血等严重并发症的患者,现向大家展示一例高血压病脑出血的患者,供大家参考。患者为中年男性,49岁,既往有高血压病史10余年,当地医院建议其口服降压药物,患者本人服药严重不规律(患有高血压者需坚持规律服药并检测血压,不可随意停药),故血压控制极不平稳,家属告知我们病人平时血压在160~180/90~110mmHg波动。入院时情况:突发神志不清伴有左侧肢体偏瘫10小时;查体:神志嗜睡,精神萎靡,简单遵嘱,运动性失语,双瞳孔等大等圆,直径2.0mm,对光反射存在。颈软无抵抗,脊柱四肢未见明显畸形,左侧肢体肌力0级,右侧V级,肌张力正常,生理反射存在,左侧巴氏征阳性。(肌力0级代表完全无肌肉收缩活动)头颅CT:右侧基底节区脑出血,量约40ml术前CT:可见图中白色区域为出血。手术方案制定:病例特点:1、中年患者,急性起病,既往有明确高血压病史;2、查体已有神智异常,且出现较为典型的加重情况;肢体偏瘫明确;3、CT检查提示脑出血明确,且量较大,需要手术治疗;由于患者年纪较轻,且一般情况可以耐受手术,因此我们没有采用传统的大骨瓣大创伤的开颅去骨瓣手术,而是采用目前流行的较为微创的神经内镜清除血肿,手术切口比传统缩短2/3以上,开颅的骨窗仅有4cm×3cm大小,为传统骨瓣的1/5大小,切口更小,创伤更小,出血更少,术后的并发症也大大减少。上图为切口标记和精准小巧的切口。术后复查CT如下:患者术后肢体活动逐渐恢复,并在术后10天平稳出院康复治疗。总结:1.高血压脑出血是神经外科的急症、重症,同时对患者及家庭可能带来极大的危害和打击;2.神经外科针对高血压脑出血的治疗主要是手术治疗,可以选择传统开颅大骨瓣清除血肿,也可以有一些较为微创的方法如利用神经内内镜进行手术;3.相比于传统开颅清除血肿,神经内镜治疗脑出血的优点有:①创伤小,出血少,并发症少,术后脑水肿发生率小;②观察更直接、更仔细,探查出血的血管并有效止血;③减少对脑组织的损伤和激惹、牵拉等等,减少手术带来的创伤;④住院时间短,尽快进入康复期,回归正常生活;4.神经内镜的局限性:①需要选择合适的患者,并非所有的患者均适合;②需要专科培训的经验丰富的神经外科医师;③需要较为妥善的神经重症及手术麻醉团队通力协作。以上为本人实际工作中的一些体会,供大家参考!
前言: 微血管减压手术是目前治疗面肌痉挛、三叉神经痛及舌咽神经痛等颅神经疾病的主要根治办法,手术采用耳后发际内直线切口(约7~8cm长),枕骨乳突后形成2.5cm见方的骨窗,经过小脑外侧进颅,直接暴露三叉神经及面听神经出脑干处,分离责任血管及受累神经,进行有效移位并减压,最终达到神经减压、解除症状的疗效。 本手术应用颅内小脑外侧与后颅窝脑膜内自然间隙,不造成神经及脑组织损伤,一般手术后并发症较小。许多患者在接受微血管减压术后均获得了满意的疗效,尽管本手术属于创伤较小的开颅手术,但不少患者术后出现不同程度的头痛症状,现给予分析原因并指导治疗。 原因一:切口疼痛(术后2~4天) 切口疼痛是术后最常见的疼痛。微血管减压手术在耳后头皮形成切口,此处肌肉及皮肤血供丰富,而且局部分布重要神经如枕大神经、耳颞神经后支,术中可能需要切开肌肉并切断相关神经,术后可能造成局部肌肉、皮肤的疼痛明显,为持续疼痛,此类疼痛一般在术后2~4天较为剧烈,部分患者疼痛时间可延长,在我们临床工作中发现术后切口疼痛绝大部分患者均能忍受,若无法忍受时需要及时更换切口敷料观察以排除切口愈合不良、局部炎症等原因。常规止痛药物对切口疼痛有确切疗效。 有少部分患者出院后会出现切口及周围隐痛,天气变化及劳累后可有加重,休息后可有缓解,这类疼痛往往会自行消退,切口缝线拆除后近几天内会稍痛,而后慢慢恢复。 原因二:早期低颅压改变(术后1~3天) 颅内压力增高或见底于正常值均会导致不同程度的头痛。微血管减压术中需要释放颅内脑脊液,手术结束时会注入部分生理盐水以维持颅内压力,但尽管如此,术后短时间内患者颅内压力还是处在较低的水平,低颅压性头痛主要表现为后脑及颈部持续性胀痛,我们的经验是在术后1~3天内嘱咐患者平卧,可垫枕头但最好不要将头部抬得过高。术后短时间内平卧有利于脑脊液压力回升至正常水平,若过早抬高床头或下床可能导致比较剧烈的低颅压性头痛头痛。患者术后需要注意的是在术后短时间内平卧,尽量减少抬高床头。 原因三:后期水肿性疼痛(术后4~7天) 水肿性疼痛出现时间约为一周左右,包括局部头皮水肿及小脑水肿,出现几率因个体不同而异,部分患者可相当轻微,而部分患者可疼痛剧烈。表现为以切口为中心向上延伸的疼痛,多数患者表现为搏动性疼痛,此时已度过手术后出血危险期,但头皮及小脑水肿可能导致头痛发生,部分患者甚至延续至术后10天左右,此类疼痛的缓解方法可适当应用口服止痛药物,必要时加用静脉及肌注针剂止痛,待水肿期过后水肿消失后疼痛可自行消退。 综上所述,显微血管减压手术是治疗三叉神经痛、面肌痉挛的有效且安全的方法,术后头痛是常见的症状,在排除颅内出血、切口感染等器质性病变后,短时间内头痛是可以通过适当止痛药物予以缓解的。而出院之后切口及头部隐痛时应注意休息,放松心情,树立战胜疾病的信心!
作为一名青年神经外科医生,经常在平时工作中遇到脑出血急诊的患者,不少需要神经外科会诊的患者需要选择手术治疗以挽救生命,改善预后,提高生存质量,由于脑出血种类繁多,切发病原因复杂,致死率致残率都很高,而且不少患者都是平时身体条件还不错的,一旦发生脑出血,患者家属往往不知所措,现就部分患者常面临的问题总结汇总,给广大患者朋友及家属作一定的科普。问:患者是什么原因的出血?答:颅内自发出血的原因很多,最为常见的是高血压病,占全部脑出血的70%左右,此外,部分患者脑血管病如颅内动脉瘤、血管畸形、烟雾病及海绵状血管瘤等也可能导致脑出血,此外,少部分患者脑皮层动脉硬化,可能出现脑梗死后出血,出血量常常较大,再出血几率高。问:脑出血有哪些类型,都有哪些特点?答:高血压脑出血最为常见,多见于60岁以上中老年,常见部位有基底节区、丘脑、小脑半球等,患者常在情绪激动时诱发,一些患者会不按时服用减压药物,导致血压高低不稳,容易发作;蛛网膜下腔出血,发病年龄不限,出血散在,主要在脑表面蛛网膜下腔,多半由于颅内动脉瘤引起,血压的波动可能导致动脉瘤破裂出血,由于出血面积大,死亡率很高;脑室内出血可以在年轻患者及高龄患者中出现,特点表现为出血积聚在脑室,对脑脊液循环产生影响,由于出血及脑积水双重原因可能导致患者症状很重,常常昏迷程度很深,该类出血的原因有高血压病、烟雾病等。问:脑出血有什么后果?答:脑出血最直接的结果是脑组织受压,颅内压力增高,导致相应的神经功能障碍,如大脑出血会导致其相应支配功能下降,常见肢体瘫痪、言语不能、癫痫发作等,小脑出血常头痛呕吐剧烈,定向功能下降等。脑出血最严重的后果是脑疝形成,可能导致患者瞳孔散大,昏迷状态,甚至死亡。问:脑出血一定要手术吗?答:自发性脑出血手术有一定的指征,并不是所有的患者都需要选择手术治疗。教科书上一般主张大脑出血超过30ml,小脑出血超过10ml且伴有一定程度神经功能损害者需要手术治疗。然而实际临床工作中需要具体问题具体分析,目前头颅CT已经能在短时间内迅速作出脑出血诊断,但出血量测量时常会有误差,此外,少部分患者由于脑出血刺激的原因,脑水肿会表现的相当严重,即使血肿量不大一样需要手术治疗。问:手术治疗脑出血有什么优点和缺点?答:当患者脑出血量比较大,需要选择手术治疗时,家属往往会有这样的疑问,是不是手术就能够解决所有的问题了呢?其实不然,前面已经说过手术治疗脑出血有一定的指征,那也就代表着手术一定是有局限性的,并不能依赖手术解决所有的问题。在需要手术的情况下,开颅清除血肿最直接也最需要解决的是挽救患者的性命,常常可以比为雪中送炭,手术治疗的优点在于清除血肿迅速,短时间内迅速解除脑组织受压,极大程度上挽救了濒死的脑细胞,对保留生命及改善以后生活质量有很大的帮助。当然,手术不是万能,手术治疗有一定的风险,比如术后再出血、术中正常脑组织功能损害,术后感染、脑积水等等一系列的并发症。问:手术后应该注意哪些?答:一般根据情况,手术对于脑出血患者是终极的办法,因此手术后多会遗留一些或多或少的功能缺失,比如肢体活动不灵活,言语不清楚,癫痫发作,大小便不能控制,部分术前脑疝的患者还会持续昏迷,在住院的时候需要配合医生的治疗之外,出院以后要注意加强功能锻炼,及早融入社会生活,注意家庭及心理上的关怀及爱护,同时又要鼓励患者不要灰心。高血压患者要注意控制好血压。目前有不少康复诊疗中心往往是术后恢复不错的选择。问:手术后还需要复查吗?饮食上有没有什么强调的?答:回答是肯定的,一般患者在术后3个月需要复诊一次,如果怀疑是一些血管原因的脑出血,手术后还要进一步检查以明确病因,最终达到去根治疗。一般来讲饮食上需要多食水果及蔬菜,忌烟酒辛辣,按时服药,控制血压即可。以上是我在实际工作中遇到的一些常见的问题,脑出血不可怕,可怕的是在疾病面前先选择了退缩,我相信只要有科学的方法和认知,一定能够让每位患者都生活的更加美好!本文系陆天宇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
近期会诊一位心脏内科住院的68岁女性患者 冠状动脉主干70%狭窄,诊断为不稳定型心绞痛,遂予冠脉支架植入,术后三天突发头痛明显,神志不清,呕吐明显,请我科急诊会诊。 查头颅CT明确为小脑半球出血,量约20ml,病情极为凶险,不做手术清除血肿解除后颅窝压迫则随时可能有呼吸心跳骤停的危险,但由于心脏支架的原因,发病前刚刚还用过抗凝剂,又是一个应用抗血小板抗凝药的困难手术。 好在有麻醉手术科及ICU同仁通力协作,尽量困难重重,家属充分理解手术风险后选择急诊行手术治疗,遂急行小脑血肿清除术,历经2小时手术能顺利完成,术后复查血肿已完全清除,6小时后患者已完全清醒! 愿一切顺利,患者早日康复!
今接诊一位自发脑内血肿一例,为62岁女性,发病约一日,外院考虑诊断为血管畸形或硬脑膜动静脉瘘出血,转至我院时患者已形成脑疝,紧急通知手术室后急诊开颅以挽救生命,术后复查血肿已完全清除,目前各生命体征均平稳!